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adicionado em 09/02/2026

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Ramon Matos

Paciente

Dados básicos

Informações básicas sobre o paciente.

Telefone: (85) 98218-1274

E-mail: contato@ramonmatos.com.br

Data de nascimento: 21/03/1991

Sexo: masculino

Documento: 046.415.173-20

Dados do AVC

Informações básicas sobre o AVC.

Data do AVC: 21/03/1991

Tipo de AVC: isquemico

Doenças antes do AVC: Doenças antes do AVC*

Atividade física antes do AVC: Atividade física antes do AVC*

Paciente etilica? sim

Paciente fumante? sim

Qual nível de função antes do AVC? independente-em-suas-funcoes

Qual nível de função antes do AVC? Quais funções?

Identificação e Anamnese (Parte I)

Nesta seção, Insira todos os dados com precisão pois são importantes para definir um possível prognóstico e tratamento adequado.

Qual foi o lado da lesão?: Direito

Local do cérebro que aconteceu o AVC: Artéria Cerebral Média (ACM) direita, atingindo a região do lobo parietal

Quanto tempo após o AVC começou a Fisioterapia?: 5 dias

Atualmente está fazendo Fisioterapia?: sim

Quantas vezes na semana?: 3

Já teve quantos AVCs?: 1

Qual foi a causa do AVC?: Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) não controlada e Aterosclerose

Quais medicações que o paciente está tomando?: AAS (Aspirina) 100mg, Enalapril 20mg, Sinvastatina 20mg e Anlodipino 5mg.

Sinais Vitais e Quadro Álgico (Parte II)

Esta seção destina-se ao registro dos parâmetros hemodinâmicos e respiratórios, fundamentais para monitorar a tolerância ao esforço físico. Além disso, permite a quantificação e qualificação da dor, auxiliando no ajuste das condutas analgésicas e funcionais.

Frequência cardiaca?: 78

Saturação de O2: 97

Pressão arterial?: 135 x 85 mmHg

Frequência respiratória em repouso?: 16 p/minuto

Frequência respiratória durante a Fisioterapia?: 22 p/minuto

Paciente sente dor em algum lugar do corpo?: sim

Qual parte do corpo?: Ombro esquerdo

Dor no corpo: 10

Como seu paciente classifica a dor que ele sente?: em_queimacao

Avaliação Funcional e Motora (Parte III)

Esta seção detalha o exame físico do paciente, abordando a mobilidade articular, a capacidade de geração de força, o tônus muscular e o controle postural. Estes dados são os principais indicadores para a elaboração do plano de tratamento e para o acompanhamento da evolução motora

Tônus muscular: espasticidade

Coordenação motora: gravemente-alterada

Equilibrio: gravemente_alterado

Há risco de quedas: sim_risco_observado

Amplitude de movimento (Membro Superior)

Flexão dedo esquerdo: diminuido

Extensão dedos esquerdo: sem-amplitude

Flexão punho esquerdo: normal

Extensão punho esquerdo: normal

Flexão cotovelo esquerdo: normal

Extensão cotovelo esquerdo: normal

Flexão ombro esquerdo: normal

Extensão ombro esquerdo: diminuido

Rotação interna ombro esquerdo: sem-amplitude

Rotação externa ombro esquerdo: sem-amplitude

Flexão dedo direito: normal

Extensão dedos direito: normal

Flexão punho direito: diminuido

Extensão punho direito: diminuido

Flexão cotovelo direito: diminuido

Extensão cotovelo direito: diminuido

Flexão ombro direito: sem-amplitude

Extensão ombro direito: diminuido

Rotação interna ombro direito: normal

Rotação externa ombro direito: normal

Amplitude de movimento (Membro Inferior)

Flexão dedo esquerdo: normal

Extensão dedo esquerdo: diminuido

Dorso flexão esquerdo: sem-amplitude

Flexão plantar esquerdo: normal

Flexão joelho esquerdo: diminuido

Extensão joelho esquerdo: normal

Flexão quadril esquerdo: normal

Extensão quadril esquerdo: normal

Rotação interna quadril esquerdo: sem-amplitude

Rotação externa quadril esquerdo: normal

Adução quadril esquerdo: diminuido

Abdução quadril esquerdo: normal

Flexão dedo direito: diminuido

Extensão dedo direito: normal

Dorso flexão direito: normal

Flexão plantar direito: sem-amplitude

Flexão joelho direito: diminuido

Extensão joelho direito: sem-amplitude

Flexão quadril direito: diminuido

Extensão quadril direito: normal

Rotação interna quadril direito: normal

Rotação externa quadril direito: diminuido

Adução quadril direito: normal

Abdução quadril direito: diminuido

Força Muscular (Membro superior)

Flexão dedo esquerdo: 4

Extensão dedo esquerdo: 3

Flexão punho esquerdo: 1

Extensão punho esquerdo: 3

Flexão cotovelo esquerdo: 3

Extensão cotovelo esquerdo: 1

Flexão ombro esquerdo: 5

Extensão ombro esquerdo: 2

Rotação interna ombro esquerdo: 5

Rotação externa ombro esquerdo: 3

Rotação cervical esquerdo: 1

Inclinação cervical esquerdo: 2

Flexão dedo direito: 3

Extensão dedo direito: 3

Flexão punho direito: 2

Extensão punho direito: 5

Flexão cotovelo direito: 3

Extensão cotovelo direito: 3

Flexão ombro direito: 5

Extensão ombro direito: 3

Rotação interna ombro direito: 5

Rotação externa ombro direito: 2

Rotação cervical direito: 3

Inclinação cervical direito: 4

Força Muscular (Membro inferior)

Flexão dedo esquerdo: 5

Extensão dedo esquerdo: 2

Dorso flexão esquerdo: 3

Flexão plantar esquerdo: 5

Flexão joelho esquerdo: 4

Extensão joelho esquerdo: 3

Flexão quadril esquerdo: 5

Extensão quadril esquerdo: 4

Rotação interna quadril esquerdo: 3

Rotação externa quadril esquerdo: 3

Adução quadril esquerdo: 4

Abdução quadril esquerdo: 4

Flexão dedo direito: 4

Extensão dedo direito: 4

Dorso flexão direito: 4

Flexão plantar direito: 3

Flexão joelho direito: 4

Extensão joelho direito: 1

Flexão quadril direito: 5

Extensão quadril direito: 4

Rotação interna quadril direito: 4

Rotação externa quadril direito: 4

Adução quadril direito: 3

Abdução quadril direito: 5

Força Muscular (Tronco)

Flexão tronco esquerdo: 5

Extensão tronco esquerdo: 3

Rotação tronco esquerdo: 1

Flexão tronco direito: 4

Extensão tronco direito: 3

Rotação tronco direito: 4

Avaliação sensorial e perceptual (Parte IV)

Esta seção foca nos componentes neurológicos não motores e no estado geral de saúde do paciente. O registro de alterações cognitivas, perceptivas e da integridade da pele é vital para adaptar a comunicação durante a terapia e prevenir complicações secundárias, como lesões por pressão.

Latero pulsão: presente

Espasticidade: grau2

Negligência Membro Superior: presente

Sensibilidade: normal

Reflexos patológicos: clonus

Negligência Membro Inferior: ausente

Cognição, neuropsicosocial e outras informações (Parte V)

Esta seção foca nos componentes neurológicos não motores e no estado geral de saúde do paciente. O registro de alterações cognitivas, perceptivas e da integridade da pele é vital para adaptar a comunicação durante a terapia e prevenir complicações secundárias, como lesões por pressão.

Cognição: levemente-alterada

Alterações visuais?: sim

Quais alterações visuais?: O paciente apresenta hemianopsia homônima à esquerda, caracterizada pela perda da visão na metade esquerda de ambos os olhos. Esta condição resulta em colisões frequentes com objetos posicionados à sua esquerda e grande dificuldade na leitura e na exploração do ambiente deste lado.

Alterações auditivas?: sim

Quais alterações auditivas?: "Paciente apresenta zumbido constante e redução da acuidade auditiva no ouvido esquerdo (ipsilateral à hemiparesia). Não faz uso de aparelhos auditivos, mas demonstra dificuldade em localizar a fonte sonora durante exercícios em ambiente com ruído externo.

Emocional: paciente-apresenta-sinais-de-ansiedade

Paciente apresenta afasia?: afasia-de-wernick

Paciente apresenta feridas de decúbito?: sim

Descreva o local e estágio: Presença de lesão por pressão em região sacral, classificada como Estágio II (perda parcial da espessura da derme, apresentando-se como uma úlcera aberta rasa com leito avermelhado). Medindo aproximadamente 2cm x 2cm, sem sinais de infecção purulenta no momento.

Avaliação Funcional (Parte VI)

Esta seção mensura o nível de independência e segurança do paciente em atividades fundamentais, como a capacidade de locomoção e a realização de transferências, servindo de base para as metas de autonomia funcional.

Rolar na cama: faz-com-muita-ajuda

Sentado: faz-com-leve-ajuda

De pé: faz-com-muita-ajuda

Paciente usa algum dispositivo de auxílio?: sim

Dispositivos de auxilio: O paciente utiliza atualmente um andador de quatro rodas para deambulação em ambientes externos e uma bengala de quatro pontas para curtas distâncias dentro do domicílio. O dispositivo é necessário para compensar a instabilidade de tronco e o déficit de equilíbrio estático e dinâmico.

Deitado para sentado: consegue-fazer-sem-ajuda

Sentar-levantar: faz-com-muita-ajuda

Andar: faz-com-muita-ajuda

Rede de apoio e assistência (Parte VII)

Esta seção final consolida o raciocínio clínico do profissional, unindo os achados cinético-funcionais aos objetivos terapêuticos para definir o prognóstico e a conduta de tratamento.

O paciente mora com alguém?: sim

Recebe apoio familiar ou de cuidadores?: sim_apoio_constante

Quem?: Irmão

A família participa do processo de reabilitação?: sim

Observações adicionais

Espaço reservado para o registro de informações clínicas relevantes, intercorrências ou detalhes específicos do comportamento do paciente que não foram contemplados nos campos anteriores.

Observações adicionais: Paciente apresenta episódios de labilidade emocional quando confrontado com tarefas de maior dificuldade motora. Recomenda-se progredir carga de forma gradual e manter monitoramento constante da saturação de O2 devido ao histórico tabagista.